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舟状骨骨折

2019-02-13  zskyteach...

腕舟骨是近排腕骨中最桡侧的一块。其解剖形态和生物力学特点都比较特殊,为各腕骨中骨折发生率最高的一块。加之其血供特殊,使其近极骨折后近端骨折块的坏死率和骨折不愈合率都较高。

由于腕舟骨形态不规则,X线检查时骨折线不易显示。



常见病因:腕关节背伸位手撑地受伤或直接暴力打击时,腕舟骨受到桡骨茎的冲击,受压于桡骨与头状骨之间,造成骨折。由于舟骨所处位置剪力大,血运不良,故难愈合。


常见症状:骨折多见于青壮年,多表现为腕关节肿胀,鼻烟窝部明显,关节活动受限。


骨折特点:骨折多在舟骨腰部,有时在结节部,骨块可向外侧移位。


骨折分类:按照位置分三型:1.腰部骨折;2.近端骨折;3.结节骨折。


血供特点:腕舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。舟骨周围大部分为软骨覆盖,与邻近骨质相关节,无骨膜附着,骨折后需要靠内生骨痂才能连接,骨折若损伤营养血管,近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。


查体表现:伤后关节肿胀,疼痛,活动受限。鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。第2、3掌骨头可见纵向叩击痛。有时轻微骨折症状不明显,与腕关节扭伤相似。现在提倡腕关节正位、侧位、斜位(舟状位)三种方位拍摄X光片。且需要明确骨折部位及方向。在骨折不确定,临床症状高度怀疑时,应按骨折处理,两周复查X光片。两周左右骨折断端骨质吸收,骨折线变清晰。

腕舟骨骨折移位较少,一般不须整复。出现移位时,可在用手牵引下使腕关节尺偏,以拇指向内按压骨块,即可复位。新鲜舟骨骨折,或者超过一个月以上的骨折,治疗原则是严格固定。固定方法多采用塑形夹板或纸壳夹板固定腕关节于伸直略向尺偏、拇指于对掌体位;或用短臂石膏管型固定腕关节于背伸30、尺偏10、拇指对掌和前臂中立位。


固定期间应进行指、肘、肩功能锻炼,去除外固定后逐步增加腕关节的活动。结节部骨折一般6周左右愈合,其余部位的骨折愈合时间3月~6月,或者更长,期间应定期作X线检查,如骨折仍未愈合则须继续固定,X线片证实骨折线消失时,才能解除外固定。陈旧性骨折、骨不愈合者可考虑手术治疗。


陈旧骨折无症状或轻微疼痛者,暂不治疗,适当减少腕关节活动,随访观察症状明显但无缺血性坏死的,可继续石膏固定,往往需6~12月才能愈合。已发生骨不连接或缺血性坏死者,根据情况采用钻孔植骨术,桡骨茎突切除术或近端骨块切除。

影像学表现

舟骨骨折按骨折发生的部位分为舟骨中段骨折、近段骨折和结节部骨折。舟骨骨折的骨折线如错位不明显时,须结合下列可提示诊断的征象:

 

①舟骨结节皮质断裂;


②关节间隙游离骨折片;


③骨皮质中断或有垂直于关节面的细小裂隙、皱折、台阶样改变。


临床体检腕部肿胀较明显,腕关节畸形,尤其是伴有正中神经损伤症状,应高度怀疑本病。此外,还应与月骨、三角骨周围性腕骨轴向崩解症相鉴别。X线检查是腕部骨折及骨折脱位诊断与鉴别诊断的主要依据。读片应注重以下几点:


1、有无腕舟骨骨折存在,腕舟骨骨折是否伴有其他腕骨排列紊乱。


2、如腕关节正侧位片仅有舟骨骨折线可见,而其他腕骨排列正常,此为单纯舟骨骨折。


3、如舟骨骨折同时有关节间隙消失或增宽,腕骨排列紊乱,头状骨移位于桡骨纵轴线之外,则应诊断为骨折脱位。

由于舟骨所处位置剪力大,血运不良,故易致骨折延迟愈合和骨不连,晚期可致创性关节炎和腕关节稳定。本病还常伴有正中神经压迫症,故应及时治疗。

治疗原则

1.可疑舟骨骨折

X线片未见骨折线者,应先按骨折进行固定。两周后X线复查,若无骨折,不再固定,如有骨折,则应继续固定。


2.无移位骨折

可用无衬垫短臂管型石膏固定前臂旋前,腕背伸30°桡偏,及拇指对掌位6-8周。


3.有移位骨折或陈旧性骨折

可行桡骨茎突切除,内固定或植骨术,石膏固定至愈合。


4.骨折不愈合或缺血性坏死,可行血管种植、舟骨切除、或腕关节融合术。

对非手术疗法患者,一般无需药物治疗。


舟骨骨折临床易被忽视。早期骨折线隐匿不易发现,后期又因处理不及时、常造成骨不愈合或缺血坏死,故舟骨骨折必须引起重视,以防漏诊。

新鲜骨折用前臂石膏管型固定于功能位,石膏范围应从肘下到远侧掌横纹,拇指包括近侧指节。固定期间,应坚持手指功能锻炼,以免关节强直。结节部骨折,固定4~6周,腰部或近端骨折固定3~4个月,有时甚至半年或一年。每2~3个月定期照片检查,固定至骨愈合为止。


陈旧性骨折无症状或症状轻微者可不治疗,仅减轻腕关节活动量,继续随访观察。症状明显者,如未发现缺血坏死或骨不连接,也可试用石膏固定,常需6~12月才能达到骨愈合的目的。已发生骨不连接或缺血性坏死者,可根据具体情况采用桡骨筋膜骨瓣转移植骨术、钻孔植骨术、近端骨块切除术或桡骨茎突切除术等。腕关节有严重创伤性关节炎者可做腕关节融合术。


舟骨骨折一般都可在3个月内连接。骨折愈合与骨折的类型、部位有关。腕舟骨近端骨折愈合差,腰部与结节部骨折愈合较好。如果骨端出现囊性疏松.则为迟延愈合征象;如分离明显,硬化带出现,则为不愈合征象。由于血运差,迟延愈合及不愈合者并非少见。若为迟缓愈合,可在良好之固定下,采取正确的手法治疗,一般3个月内可愈合。在治疗过程中,不得随意解除固定。也不应轻易失去治愈信心而放弃闭合治疗方法。少数骨折不愈合者.或产生创伤性关节炎严重影响功能者,骨块产生缺血性坏死者,需要手术治疗。


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